Dorotkowy Klub Integracji.
Terapia dzieci, młodzieży i osób dorosłych z niepełnosprawnościami,
Toruń 2022-2025


Formularz Rejestracyjny / Rekrutacyjny

Organizator projektu: Dorotkowo, ul. Szosa Chełmińska 254/258, 87-100 Toruń
Czas trwania projektu: 1.04.2022-31.03.2025. Etap I: 1.04.2022-31.03.2023

Dane osobowe Beneficjenta Ostatecznego (BO) / uczestnika projektu


Imię (imiona) BO:
Nazwisko BO:
BO jest członkiem Dorotkowego Klubu Integracji (Dor.K.I.)
Miejsce urodzenia BO
Data urodzenia BO
PESEL BO
Przyczyna niepełnosprawności (należy wpisać nazwę anomalii genetycznej lub choroby neurologicznej):
Data ważności orzeczenia o niepełnosprawności:

Dane teleadresowe BO/ opiekuna prawnego BO (należy wpisać dane osoby, z którą zostanie podpisana umowa) Imię i nazwisko


Imię i nazwisko:
Miejscowość:
Ulica i numer domu:
Kod pocztowy, poczta:
Powiat:
Województwo:
Telefony do obojga opiekunów:
Adres poczty elektronicznej :

Inne


Czy BO jest objęty opieką/pracuje zawodowo?:
żłobka
przedszkola
obowiązkiem szkolnym
Jest uczniem szkoły przedstawiającej do pracy
SUO
WWRy
WTZ
ŚDŚ
nie jest objęty opieką żadnej z wymienionych instytucji
jest zarejestrowany w PUP
pracuje zawodowo
Czy opiekunowie prawni BO pracują/jedno z nich pobiera świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym BO?:
opiekunowie prawni oboje pracują
jedno z opiekunów prawnych nie pracuje i pobiera świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym BO
Czy BO korzystał już ze wsparcia udzielonego przez Dorotkowo? :
Czy opiekunowie prawni BO/BO posiadają nieuregulowane zobowiązania finansowe wobec Dorotkowa?:

WSKAŻ FORMĘ WSPARCIA


Należy wskazać minimum jedną formę wsparcia indywidualnego i jedną formę wsparcia grupowego, a w przypadku wskazania dowozów i zajęc opiekuńczo-wychowawczych (OPW), koniecznym jest wskazanie jednej formy wsparcia indywidualnego i trzech form wsparcia grupowego. Nie wskazuj form, z których nie będziecie mogli korzystać.

I. WSPARCIE INDYWIDUALNE:

INDYWIDUALNA TERAPIA INTELEKTUALNNO-POZNAWCA (iTIP) z wykorzystaniem metod takich jak (wskaż odpowiednie):
EEG Biofeedback
logopedycznych
pedagogicznych
psychologicznych

Pojedyncze zajęcia iTIP będą trwały średnio 1 godz. (60 min.). Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 2–4 razy w tyg., ze zmiennością wykorzystania obszarów/metod iTIP, w zależności od potrzeb i wieku BO

INDYWIDUALNA TERAPIA RUCHOWA Z ELEMENTAMI INTEGRACJI SENSORYCZNEJ (ITRS), z wykorzystaniem metod (wskaż odpowiednie)::
fizjoterapeutycznych / rehabilitacyjnych
integracji sensorycznej
sportowych (m.in. spacery, nording walking, jazda na rowerze, siłownia, basen, taniec, piłka nożna)

Pojedyncze zajęcia iTRS będą trwały średnio 1 godz./60 min.; w razie konieczności z młodszymi BO (noworodkami i niemowlętami oraz BO do 3 r.ż.) – z możliwością podziału 1 sesji na 2 jednostki czasowe, średnio po 30 min. każda, tak by dostosować tempo i różnorodność zajęć do możliwości i potrzeb BO. Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 1–2 razy w tyg. (z możliwością zwiększenia intensywności u BO niechodzących, spastycznych czy wyjątkowo mocno hipotonicznych).

INDYWIDUALNA TERAPIA ZA POMOCĄ SZTUKI I NATURY (iTSN) z wykorzystaniem takich metod jak (wskaż odpowiednie): :
alpakoterapia
arteterapia
dogoterapia/kynoterapia
fotografia
hortiterapia (ogrodoterapia)
muzykoterapia
plastyka sensoryczna / Sensoplastyka ®
teatroterapia

Pojedyncze zajęcia iTSN będą trwały średnio 1 godz. (60 min.). Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 1–3 razy w tygodniu.

INDYWIDUALNA TERAPIA FUNKCJONALNA (iTF) z wykorzystaniem takich metod jak (wskaż odpowiednie):
Trening czystości
Trening Kompentecji Społeczno-Komunikacyjnych
Trening zajęć gospodarstwa domowego
Trening pracy

Pojedyncze zajęcia iTF będą trwały średnio 1–3 sesje (1 sesja=1 godz., tj. 60 min.). Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 1–3 razy w tygodniu.

II. WSPARCIE GRUPOWE:

GRUPOWA TERAPIA INTELEKTUALNNO-POZNAWCA (gTIP) z wykorzystaniem metod takich jak (wskaż odpowiednie):
logopedycznych
pedagogicznych
psychologicznych

Pojedyncze zajęcia gTIP będą trwały średnio 1 godz. (60 min.). Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 1–2 razy w tyg., ze zmiennością wykorzystania obszarów/metod iTIP, w zależności od potrzeb i wieku BO

GRUPOWA TERAPIA RUCHOWA Z ELEMENTAMI INTEGRACJI SENSORYCZNEJ (gTRS), z wykorzystaniem metod (wskaż odpowiednie):
fizjoterapeutycznych / rehabilitacyjnych
sportowych (m.in. spacery, nording walking, jazda na rowerze, siłownia, basen, taniec, piłka nożna)

Pojedyncze zajęcia gTRS będą trwały średnio 1 godz./60 min. Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 1–2 razy w tyg., po 1–3 sesje.

GRUPOWA TERAPIA ZA POMOCĄ SZTUKI I NATURY (gTSN) z wykorzystaniem takich metod jak (wskaż odpowiednie):
alpakoterapia
arteterapia
dogoterapia/kynoterapia
fotografia
hortiterapia (ogrodoterapia)
muzykoterapia
plastyka sensoryczna / Sensoplastyka ®
teatroterapia

Pojedyncze zajęcia gTSN będą trwały średnio 1 godz. (60 min.). Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 2–3 razy w tygodniu, po 1–4 sesje.

GRUPOWA TERAPIA FUNKCJONALNA (gTF) z wykorzystaniem takich metod jak (wskaż odpowiednie):
Trening Kompetencji Społeczno-Komunikacyjnych
Trening zajęć gospodarstwa domowego
Trening pracy

Pojedyncze zajęcia gTF będą trwały średnio 1–3 sesje (1 sesja=1 godz., tj. 60 min.). Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 1–3 razy w tygodniu.

GRUPOWE ZAJĘCIA OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZE (OPW),

Zajęcia będą odbywały się od poniedziałku do piątku w godz. 14.00–18.00, w okresie wakacji, ferii i przerw świątecznych, w zależności od potrzeb, od 8.00 do 16.00/17.00. Intensywność zajęć będzie dopasowana do potrzeb i możliwości uczestnika projektu

DOWOZY Z TRENINGIEM SPOŁECZNYM:

Dowozy będą odbywały się w okresie zajęć szkolnych od poniedziałku do piątku w godz. 13.00–15.30. Organizator nie ma możliwości dowozów pojedynczych uczestników projektu (jeden uczestnik w jednym aucie).

Aby Dorotkowo mogło zorganizować wybraną formę wsparcia czy to indywidualnego czy grupowego dla BO, gotowość korzystania z danej formy wsparcia powinno zgłosić minimum 5 BO.

Prosimy nie zgłaszać chęci udziału w terapii, z których nie będziecie Państwo korzystać po rozpoczęciu zajęć. Prosimy o przemyślane decyzje! (Zarząd Dorotkowa)

Po 7 dniach od zamknięcia rekrutacji Organizator powiadomi każdą ze zgłoszonych osób o przydziałach form wsparcia oraz poda dane terapeutów, którzy będą prowadzić terapię.


* Pola obowiązkowe

DOŁĄCZ DO ZGŁOSZENIA:


aktualne orzeczenie o niepełnosprawności:
dokument poświadczający Trisomię 21, inną anomalię genetyczną lub chorobę neurologiczną (tylko w przypadku nowych BO):
Print Screen wywiązania się z obowiązku informacyjnego w zakresie wsparcia udzielanego przez Organizatora Projektu (dotyczy osób, które korzystały ze wsparcia „Dorotkowa” w okresie 1.04.2021–31.03.2022):

PROCEDURY DOTYCZĄCE PROWADZENIA TERAPII W SIEDZIBIE ORGANIZATORA PROJEKTU W OKRESIE STANU EPIDEMII

Zasady bezpieczeństwa:

  • Rozpoczęcie zajęć w danym dniu musi być poprzedzone pomiarem temperatury BO oraz terapeuty. Pomiar odbywa się przed rozpoczęciem zajęć w cz. A przy wejściu do klubu, w części B (w korytarzu w piwnicy). W przypadku stwierdzenia podwyższonej temperatury terapeuta bezzwłocznie kontaktuje się z rodzicem/opiekunem BO i odwołuje terapię.
  • W przypadku wystąpienia u BO przed przybyciem na terapię, któregokolwiek z objawów:podwyższona temperatura, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, uporczywy kaszel, trudności w oddychaniu lub inne objawy infekcji opiekun prawny BO zobowiązany jest niezwłocznie poinformować o tym fakcie personel projektu.
  • W przypadku wystąpienia u personelu projektu, któregokolwiek z objawów: podwyższona temperatura, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, uporczywy kaszel, trudności w oddychaniu lub inne objawy infekcji nie może on prowadzić terapii i musi o tym poinformować rodzica podopiecznego/pełnoletniego podopiecznego.
  • Każdy gabinet wyposażony jest w środki ochrony osobistej i środki do dezynfekcji pomocy edukacyjnych/terapeutycznych i powierzchni do pracy – terapeuci są zobowiązani do korzystania z tych środków w trakcie, przed i po terapii prowadzonej w gabinecie.
  • Terapeuta zawsze przed i po zajęciach, a także jeśli jest taka potrzeba, w trakcie zajęć myje ręce ciepłą wodą z mydłem lub dezynfekuje je przeznaczonymi do tego celu środkami.
  • W trakcie zajęć terapeuci są zobowiązani do korzystania z dezynfekcyjnych lamp przepływowych, znajdujących się w gabinetach terapeutycznych.
  • Przybory, sprzęt, zabawki używane podczas terapii są dezynfekowane po zakończeniu pracy z BO przez terapeutę.
  • Terapeuta po zakończeniu zajęć dezynfekuje pomieszczenie, w którym się odbywały. Dezynfekowane są wszystkie powierzchnie dotykowe – blaty, stolik, krzesło, klamki, włączniki. Po zakończeniu zajęć i przeprowadzeniu dezynfekcji gabinety terapeutyczna są wietrzone.
  • Jeżeli w sali jest lampa dezynfekcyjna UVC zwykła, to dezynfekcji za jej pomocą dokonuje TYLKO I WYŁĄCZNIE wyznaczona przez Zarząd Fundacji osoba, przeszkolona do przeprowadzania takiej dezynfekcji. Podczas dezynfekcji lampą UVC zwykłą w pomieszczeniu NIE MOŻE nikt przebywać. Lampy UVC zwykłe znajdują się w salach zajęć grupowych (A-9, AP-5, B-4) i w pomieszczeniach socjalnych (A-9, B-8).

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU
„DOROTKOWY KLUB INTEGRACJI. TERAPIA DZIECI, MŁODZIEŻY I OSÓB DOROSŁYCH Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI, TORUŃ 2022–2025”

  • Administratorem Państwa danych osobowych jest realizator projektu tj. organizacja pozarządowa „Dorotkowo” Fundacja na rzecz Doroty Targowskiej i Jej Przyjaciół z siedzibą w Toruniu przy ul. Szosa Chełmińska 256/258 oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13.
  • Osobą wyznaczoną przez Administratora do nadzoru nad prawidłowością przetwarzania danych jest Inspektor Ochrony Danych, e-mail: ido@dorotkowo.pl.
  • Państwa dane osobowe będą przetwarzane na podstawie udzielonej zgody w związku art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tzw. RODO)
  • Administrator gromadzi i przetwarza następujące dane osobowe:
    • w przypadku Beneficjentów Ostatecznych projektu: imiona, nazwisko, data i miejsce urodzenia, imiona rodziców, nazwisko rodowe matki, miejsce zameldowania, miejsce zamieszkania, PESEL, niepełnosprawność, przyczyna niepełnosprawności, przebieg rehabilitacji i leczenia
    • w przypadku rodziców i opiekunów Beneficjentów Ostatecznych projektu: imiona, nazwisko, miejsce zamieszkania, PESEL, sytuacja rodzinna (liczebność rodziny; choroby), mail, telefon
  • Dane osobowe będą przetwarzane w celu:
    • rekrutacji do projektu
    • zorganizowania, przeprowadzenia i ewaluacji form wsparcia przewidzianych w projekcie (dotyczy osób zakwalifikowanych do udziału w projekcie)
    • udokumentowania i upublicznienia zdjęć i nagrań filmowych z realizacji przewidzianych w Projekcie form wsparcia na stronie internetowej www.dorotkowo.pl a także w profilach Fundacji prowadzonych w mediach społecznościowych oraz w drukach i publikacjach promocyjnych wydawanych przez Fundację (dotyczy osób, zakwalifikowanych do udziału w projekcie)
  • Dane osobowe będą przechowywane:
    • w przypadku osób zakwalifikowanych do udziału w projekcie – w terminie do 5 lat od zakończenia realizacji Projektu.
    • w przypadku osób niezakwalifikowanych do udziału w projekcie – w terminie do 2 miesięcy od zakończenia realizacji Projektu
  • Państwa dane osobowe zostaną przekazane Państwowemu Funduszowi Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych za pośrednictwem systemu Ewidencji Godzin Wsparcia w celu monitorowania i kontroli prawidłowości realizacji projektu oraz do celów sprawozdawczych i ewaluacyjnych realizowanych przez PFRON
  • Państwa dane osobowe mogą być przekazywane przez Administratora osobom lub instytucjom uprawnionym do przeprowadzania audytów i kontroli związanych z realizacją Projektu i działań statutowych Fundacji
  • Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych przekazanych Administratorowi, prawo do ich sprostowania, usunięcia ("zapomnienia"), przenoszenia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania a także do wycofania zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem
  • Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego ochrony danych osobowych, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
  • Państwa dane nie będą profilowane ani przetwarzane w sposób zautomatyzowany
  • Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak odmowa ich przekazania lub wycofanie zgody na ich przetwarzanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w projekcie.

Projekt dofinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych